COMO FUNCIONA O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE?

Contratar um plano de saúde pode ser muitas vezes, ou quase sempre, uma grande dor de cabeça para a boa parte da população, seja por falta de informações, ou por elas não serem tão claras.

Existem diversas regras de comercialização, utilização, carência, diferenças de atendimento, acomodações, coberturas e etc. Uma das principais dúvidas que surgem a respeito da contratação de um convênio médico, seja ele individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão é a seguinte:

Como as operadoras de plano de saúde realizam os reajustes nos planos de saúde? Para que possamos entender melhor, vamos começar pelo plano de saúde empresarial.

Os planos de saúde empresariais estão sujeitos a três tipos de reajustes:

  • Para novas contratações
  • No aniversário do contrato
  • Por mudança de faixa etária

O primeiro reajuste do plano de saúde, para novas contratações, é aplicado para contratos implantados a partir da data anunciada do reajuste do plano de saúde, não afetando aqueles que já são clientes da operadora ou seguradora.

Esse reajuste do plano de saúde é aplicado levando em conta o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) e também o Índice de Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH).

Basicamente, o novo preço de mensalidade que será cobrado pela operadora de planos de saúde para novos contratantes.

O Índice de Variação do Custo Médico Hospitalar é uma análise que expressa a variação do custo que as seguradoras e operadoras de planos de saúde possuem com internações, consultas, terapias e exames, levando em conta também a frequência com que há a ativação desse serviço.

O segundo reajuste do plano de saúde empresarial, é realizado no “aniversário do contrato”, ou seja, após 12 meses da contratação do convênio médico. Se o plano é contratado em novembro do ano x, em novembro do próximo ano será aplicado o reajuste do plano de saúde.

Essa alteração para contratos até 30 beneficiários passa por uma moderação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exige que o reajuste do plano de saúde se faça através do chamado “pool de risco”.

O pool de risco é o agrupamento de todos os contratos de até 30 beneficiários que a operadora de planos de saúde possui, e o reajuste é aplicado igualmente para todos os contratos. Ele considera a sinistralidade, o índice de Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).

Para contratos acima de 30 beneficiários, a operadora ou seguradora pode negociar diretamente com a contratante a forma que será realizado esse reajuste do plano de saúde, não sendo mais obrigatório reajustar pelo pool de risco.

A grande vantagem, é que para empresas acima de 30 vidas que possuem um índice de utilização baixo, o reajuste pode ser bem menor, devido ao número de vidas.

Planos corporativos para empresas com uma grande massa de beneficiários do sexo masculino, por exemplo, tendem a um reajuste menor em seus contratos, visto que os homens fazem menos consultas, por exemplo.

No ano de 2017, os beneficiários de planos de saúde homens fizeram quase 80 milhões de consultas a menos do que as mulheres no Brasil.

O grande problema disso tudo, é que por fazerem menos consultas, os homens acabam tendo diagnósticos tardios para as doenças desenvolvidas e com isso, podem acabar utilizando o plano de saúde para tratamentos mais complexos. 

Assim, o reajuste do plano de saúde pode ser alto, visto que quanto mais complexo o tratamento, mais caro ele é.

O terceiro reajuste do plano de saúde empresarial é realizado na mudança de faixa etária seguindo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo elas:

  • 0 a 18 anos;
  • 19 a 23 anos;
  • 24 a 28 anos;
  • 29 a 33 anos;
  • 34 a 38 anos;
  • 39 a 43 anos;
  • 44 a 48 anos;
  • 49 a 53 anos;
  • 54 a 58 anos;
  • Acima de 59 anos.

Todos os tipos de reajustes, devem estar especificados no contrato da operadora com a contratante do plano de saúde empresarial, demonstrando a metodologia, os cálculos que são feitos e as variáveis que afetam o reajuste do plano de saúde.

Dessa forma, tudo fica fundamentado e o consumidor não é lesado. É necessário também, informar os beneficiários quando o reajuste será aplicado, no mínimo 30 dias antes

Plano de saúde pode aplicar dois reajustes ao mesmo tempo?

Caso ocorra a mudança de faixa etária do beneficiário e o reajuste do aniversário do contrato juntos no mesmo ano, o beneficiário terá dois reajustes do plano de saúde? Sim, pois como o reajuste é feito pela mudança de faixa etária e pelo aniversário do contrato anualmente, quando vir o ano da mudança de faixa etária, será aplicado os dois reajustes, devendo o beneficiário estar ciente disso.   Em caso de contratos com dependentes, é possível que haja dois reajustes do plano de saúde por mudança de faixa etária, caso aconteça no mesmo ano,  pois ocorrem a cada quatro anos.

Por que são aplicados reajustes nos planos de saúde empresariais?

O reajuste do plano de saúde é necessário para que haja uma adequação nos preços dos serviços prestados pelos planos de saúde, a fim de manter a operação sustentável financeiramente. Acesse a tabela completa dos reajustes dos planos de saúde aplicados por todas as operadoras no site da ANS.

Como funcionam os reajustes dos planos de saúde individuais e familiares?

O reajuste do plano de saúde individual e familiar, funciona de uma forma um tanto quanto diferente do plano de saúde empresarial, pois, o reajuste leva em conta outros fatores e possui uma moderação do órgão regulador dos serviços de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar. O reajuste dos planos de saúde individuais e familiares são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seguindo a lei 9.961/2000.

A ANS realiza um estudo para divulgar um percentual máximo de reajuste que as operadoras podem aplicar nos contratos, ou seja, cada operadora pode optar por aplicar o teto, o limite máximo do reajuste estabelecido pela ANS ou então reajustar abaixo do percentual máximo. A formação de preço dos planos de saúde individuais e familiares leva em conta os custos do setor, a intensidade na utilização desses serviços, a situação econômica entre diversos fatores. No ano de 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar utilizou diversos componentes para estabelecer o percentual máximo de reajuste dos planos de saúde individuais e familiares.

A nova metodologia do reajuste do plano de saúde combina a variação das despesas assistenciais, os custos médico-hospitalares e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e também um elemento novo, que é o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE).

O Fator de Ganhos de Eficiência, segundo o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, é um incentivo para que as operadoras melhorem a gestão dos seus negócios.

A governança corporativa e a forma como as empresas agem no mercado, evitando ainda que o repasse da variação dos custos sejam repassadas automaticamente para o beneficiário através do reajuste do plano de saúde.

O percentual vigente, divulgado no dia 23/07/2019 para o período 2019/2020 é de 7,35% e poderá ser aplicado pelas operadoras de planos de saúde autorizadas.

Esse reajuste do plano de saúde individual e familiar compreenderá contratos de 17% do total de beneficiários ativos em planos de assistência médica, o que corresponde à aproximadamente 8 milhões de usuários, segundo os dados de maio de 2019 publicados pela ANS.

Índice Máximo de Reajuste em Planos de Saúde

Confira abaixo o histórico dos índices máximos de reajustes do plano de saúde autorizados pela ANS nos planos individuais ou familiares:

2014 – 9,65%;

2015 – 13,55%;

2016 – 13,57%;

2017 – 13,55%;

2018 – 10,00%;

2019 – 7,35%.

Reajuste do plano de saúde coletivo por adesão

Antes de tudo, precisamos lembrar como funciona o plano de saúde coletivo por adesão.

Esse plano de saúde é contratado por pessoas jurídicas como associações profissionais e entidades de classe, como o Conselho Regional de Enfermagem (COREN).

Uma administradora de benefícios assume a parte que seria realizada pelo departamento de recursos humanos e benefícios da empresa, emitindo boletos, negociando reajustes, auxiliando na emissão de carteirinhas e etc.

Toda a parte de atendimento relacionado a rede de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios é de responsabilidade da operadora de planos de saúde, e não da administradora.

O reajuste do plano de saúde coletivo por adesão funciona de uma forma semelhante ao reajuste do plano de saúde empresarial. Porém, por se tratar de grupos maiores de pessoas, o reajuste não é feito através do pool de risco.

Acima de 30 beneficiários no contrato, a operadora de plano de saúde negocia o reajuste do plano de saúde coletivo diretamente com a administradora e o conselho de classes a forma e o percentual a ser reajustado pelo convênio médico.

Esse reajuste do plano de saúde coletivo costuma ter como base também a sinistralidade, ou seja, o índice de utilização do seguro pelos beneficiários. De uma forma mais didática, quanto maior o uso do plano de saúde e maior o custo dos procedimentos realizados pelos pacientes, maior será o reajuste neste contrato.

Desta forma, o reajuste do plano de saúde pode variar muito de acordo com a entidade na qual o beneficiário está filiado e qual a administradora que realiza a intermediação do convênio médico.

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