Declaração de Saúde para Beneficiários

O que é o formulário de declaração para beneficiários?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seu representante legal, deverá
informar as doenças. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um
médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo
dessa opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece
o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma
cirurgia,
deve declarar essa doença ou lesão.

Dados do Beneficiário

Nessa seção você deverá informar os dados do titular e do(s) dependente(s).



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    Quadro I – Declaração de Saúde

    Preenchimento pelo proponente titular, por si e pelo(s) dependente(s)


    INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE


    1. Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmias cardíacas,
    entre outras)?


    2. Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?


    3. Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?


    4. Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites,
    doença de Crohn, entre outras)?


    5. Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?


    6. Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, do
    ureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?


    7. Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entre outras)?


    8. Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?


    9. Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?


    10. Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide, colesteatoma,
    desvio do septo, entre outras)?


    11. Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias,
    entre outras)?


    12. Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?


    13. Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?


    14. Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?


    15. Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?


    16. Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla, Doença
    de Alzheimer, entre outras)?


    17. Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outras)?


    18. Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)?


    19. Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre
    outras)?


    20. Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?


    21. Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?


    22. Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?


    23. Alguma doença ou lesão não mencionada acima?


    24. Alguma internação?


    25. É portador de algum transtorno, desordem, desalinhamento e/ou deformidades das arcadas maxilares, mandíbulas
    e/ou suas articulações? Há uso do aparelho ortodôntico?



    Quadro II – Esclarecimentos Complementares

    Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada
    no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo
    mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).


    Quadro III – Informações Adicionais

    Informe o peso e a altura do titular e dependente(s):





    Quadro IV – Entrevista Qualificada

    (A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.)

    Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.

    Declaro que fui orientado por médico credenciado no preenchimento desta Declaração de Saúde.

    Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde.


    Aceitação de Termos

    Declaro que os termos preenchidos neste formulário são verídicos e que estou ciente que eles serão usados para elaborar o contrato oficial do beneficiário.